本人の意向
本人は、在宅での看取りを望んでいる
看取り
社会資源
本人と家族の覚悟 家族の満足感 情報共有
現状
看取るつもりであったが、急な体調の変化で入院し、亡くなるケースがある 本人は、在宅での看取りは難しいと考えてい
病院が返してくれない
看取るつもりが、最後は病院を選んだ 家で看取ることへの不安
病院が多い 在宅は大変そう
在宅の難しさ
病院が心配
家族が心配
ターミナル患者さんの疼痛コントロールが難しい。入院しコントロールしたい 孤独死
自宅での孤独死（独居）
看取りに対する 理解
サービスの理解 本人、考えたことない 家族も考えたことない 看取りと向き合う体制整備
意向確認 考えるきっかけ作り （エンディングノートなど使って）
これから必要なこと
第１回グループワークテーマ：在宅や施設での看取りの現状
現場
在宅意思決定、どうしたいのか？（本人・家族）
どうやって？チームの情報共有、日々の連携、方針の共有、緊急時 Ｄｒからの病状説明、予後予測
病院→在宅 医師の説明の確認、本人、家族の理解の確認
自宅で看取ることのイメージ作り。サポート体制の提案。気持ちのサポート。 患者、家族を安心させる。（24時間対応、頻回連絡など）
薬剤の使い方をキチンと理解してもらう。
利用者に対して
家族に対しても
行政
市民に向けての説明会（看取りを考えるきっかけ） 医師（病院）への在宅ケアの説明会
ＡＣＰなどの周知啓発
介護保険について知ってもらう 看取りの研修会
他職種の意見交換会の開催
ソーシャル ワーカー
伴走者であること（自己決定、ストレングス） 福祉の専門職（役割を明確化）
課題
共有方法（連携ノート・電話・ＦＡＸ） （医師への）正しい薬剤の選択、アドバイス 不安を緩和する（そばにいる）サービスがない 経済面・金銭面
場所 つくば市役所（平日日中） 将来的には地域巡回
誰が つくば市と他職種チームと市民
対象者 市民（約３０人程度）
いつ 平成３０年度（予算：人件費は市とボランティアの活用）
どのような事を するか
看取りや介護の体験談（家族・介護職・医療職）
さんさんカフェ
（筑波山のさんと太陽サン
役割分担：広報はつくば市がホームページ、市報、常陽リビング、連絡会な どを活用
